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张仲景治黄疸思路及对后世影响

2016-02-16
  标签:中医科  
作者:陈军龙阅读次数:4464返回

 

   黄疸作为病名始于岐黄,而善于仲景。仲景在《伤寒论》之太阳、阳明病篇中论述外感病邪入里化热,瘀而发黄,并制方四首以治之。在《金匮要略方论》设专篇以阐述黄疸病的病因病机、辨证治疗与预后判断等。就仲景对黄疸病辨证治法进行归纳可以看出,“瘀”与“湿”贯穿黄疸发生、发展的始终;而活血、祛湿法则为治疗黄疸病的关键。

  黄家所得,从湿得之。

    无湿不作黄。黄疸的形成,必有湿邪作祟,或困阻脾阳,或壅遏气机,或与热邪互结,日久其湿或从热化,或从寒化,仲景将其概括为“黄家所得,从湿得之”;“寒湿在里不解故也”。指出了黄疸病的主要病变在脏腑,湿热痹郁脾胃气机,邪热“瘀”结于血,导致湿热发黄的病机。

   脾色必黄,瘀热以行。

  “脾色必黄,瘀热以行”,仲景指出黄疸病发生的一个重要病机便是“瘀”。“一个瘀字,便见黄疸发于血分,凡气分之热不得称瘀,……,脾为太阴湿土,主统血,热陷血分,脾湿遏郁乃发黄……故必血分湿热乃发黄也”(《金匮要略浅注补正》)。肝病专家关幼波云:“如果湿热瘀阻于气分,并不一定出现黄疸,只有湿热瘀阻于血分,才能产生黄疸。”湿热入血,影响到血分方可致黄。“瘀”是黄疸形成过程中的病机关键。

  论治法当以祛湿、活血为要。

  仲景治疗黄疸随证立法,制方灵活,但总以祛湿与活血为要。祛湿之法,有汗、吐、下之分;活血之法则随证施之。在发病过程中虽有湿郁化热,或热郁生湿(如热郁太阳、阳明,水湿不得宣散、排泄),而取“夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之。”瘀行湿邪去则热无所依而易除。

  1.诸病黄家,但利其小便

  仲景治疗黄疸特别重视给湿邪以出路。“诸病黄家,但利其小便”,只是强调祛湿的重要和举例说明祛湿的法则。从仲景治疗黄疸的方药分析,其祛湿之法可谓汗、吐、下兼备。湿邪偏于表者,以汗法为主,使湿邪从肌表而出,如麻黄连轺赤小豆汤等。湿邪在里者当下当利之,如茵陈汤等。湿邪偏于上者即用吐法,如瓜蒂汤等。

  2.活血化瘀,湿邪易除。

  “瘀热在里,身必发黄”和“脾色必黄,瘀热以行”之“瘀”是邪热郁闭;而硝石矾石散证,抵挡汤证之“瘀”则为瘀血内停。对于黄疸而言,“瘀”的原因或外邪郁闭,或湿热瘀阻,或瘀血阻络,终致经络不畅,血脉淤滞,气机失调,水湿停滞不去。故仲景治疗黄疸诸方中多加入活血化瘀药物。大黄是仲景喜用治疗黄疸之品,如茵陈汤、抵挡汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤均有大黄。而大黄“下瘀血,血闭寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,安和五脏。”(《神农本草经》)

  观后世治阳黄,多未出仲景祛湿与活血二法,方药也仅随兼症小做加减变化而已。而阴黄之治,仲景遗法无方,则后人多“于寒湿中求之”,其方如朱丹溪之“茵陈附子干姜汤”,罗天益之“茵陈四逆汤”,程国彭之“茵陈术附汤”。至于“急黄”,隋代巢氏已有记述,疫疠发黄至明清也有明确认识,而方药多以清热凉血,祛湿解毒为主,临床实践证明确有一定疗效。

  肝病大家关幼波根据仲景“瘀热以行”、“从湿得之”的理论,提出“治黄必治血,血行黄易却”,“治黄需解毒,毒解黄易除”,“治黄要治痰,痰化黄易散”,“辨湿热轻重,寻退黄途径”等一系列治疗黄疸大法,取得了良好的效果,可谓师古不泥古,继承有创新。

  综上所述,仲景论黄疸,其病因虽多,病机多与湿相关,其中湿热互结为患尤为多见,若素体阳虚或湿从寒化亦可致寒湿黄疸。然黄疸发病的的关键在于“瘀”。湿邪为患易壅遏中焦,致气机不畅,而气机不畅易致气血瘀滞,病位多在脾胃,与足太阳膀胱、足少阴肾密切,与肺、大肠、肝、胆等脏腑有关。治疗以祛湿、活血为大法。湿邪去则气机易畅,邪热易除,而瘀滞易消。祛湿之法,在表者汗之,偏上者吐之,在里在下者二便分消之。活血之目的,在于行湿,在于疏通气血经脉,在于调畅气机。血活湿易行,血活则经脉通,气机畅,升降出入无碍则湿邪易除。故仲景治黄疸始终抓住“湿”和“瘀”这一病机关键,立恒效之治法,惠及古今。

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